学生総合保険　請求申請フォーム

1.申請者

申請者 必須

メールアドレス 必須 ※返信連絡用

2.学生(保険の対象者)情報

氏名 必須

フリガナ 必須

携帯番号 必須

住所 必須

3.保護者情報

氏名 必須

フリガナ 必須

携帯番号 必須

住所 必須

4.請求内容情報

発生日 必須: 時

分頃

内容選択 必須

発生場所 必須 ※住所詳細をご記入ください

発生状況 必須 ※可能な限り詳細に ご記入ください

※物損の場合、画像を添付ください

画像1：

画像2：

画像3：

5.ケガ・病気の状況について

※ケガ・病気の方はご記入ください

傷病名

部位 ※ケガの場合のみ

左右他 ※ケガの場合のみ

6.医療機関情報

※ケガ・病気の場合のみ入力

医療機関①

病院名

連絡先

入院: 有無
開始日

通院: 有無
開始日

手術: 有無
手術日

医療機関②

病院名

連絡先

入院: 有無
開始日

通院: 有無
開始日

手術: 有無
手術日

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送信後、自動返信がない場合は、恐れ入りますが、
お電話で確認くださいますようお願い致します。
今後は保険会社より、被保険者(学生)様宛に連絡、請求書類発送等を致します。

大分市一木1727　日本文理大学内
(有)ワンエス　NBU学生総合保険係　TEL：097－592－4550