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学生総合保険 請求申請フォーム

1.申請者

申請者

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※返信連絡用

2.学生(保険の対象者)情報

氏名

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フリガナ

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携帯番号

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住所

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3.保護者情報

氏名

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フリガナ

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携帯番号

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住所

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4.請求内容情報

発生日

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分頃

内容選択

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発生場所

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※住所詳細をご記入ください

発生状況

必須

※可能な限り詳細に
ご記入ください



※物損の場合、画像を添付ください

画像1:

画像2:

画像3:

5.ケガ・病気の状況について

※ケガ・病気の方はご記入ください

傷病名
部位

※ケガの場合のみ

左右他

※ケガの場合のみ

6.医療機関情報

※ケガ・病気の場合のみ入力

医療機関①

病院名
連絡先
入院

開始日
通院

開始日
手術

手術日

医療機関②

病院名
連絡先
入院

開始日
通院

開始日
手術

手術日

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お電話で確認くださいますようお願い致します。

大分市一木1727 日本文理大学内
(有)ワンエス NBU学生総合保険係 TEL:097-592-4550

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